Załącznik 7 do WZUS
Nr sprawy:  …………… 

Wykaz wykonywanych a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług związanych z przedmiotem zamówienia w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, z podaniem przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz, których usługi zostały wykonane.
Nazwa Wykonawcy……………………………………………………………..……….
Adres Wykonawcy…………………………………………………………………….…
Nr tel.……………………………Nr fax.………………..………. e-mail:……………..

Tytuł zamówienia: Usługi społeczne w ramach projektu
pn.: „MOPS Brańsk zmienia się na lepsze”
	Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego:	
w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu 
o którym mowa w Rozdziale VII ust. 1 pkt. 3 WZUS
poniżej przedstawiam następujący wykaz

Lp.	Nazwa /tematyka usługi zgodnie 
z wymogami WZUS	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
/ nazwa i adres /	Podmiot, który wykonał referencyjną usługę   	Liczba godzin szkoleniowych
	Data wykonania usługi
(dzień – miesiąc - rok)	
					Rozpoczęcie	Zakończenie	
1.							
2.							
3.							
4.							
5							

………………………., dnia……								/miejscowość/    		
…………………………………………….
/podpis osoby uprawnionej do występowania 
w obrocie prawnym reprezentowania Wykonawcy
i składania oświadczeń woli w jego imieniu/