Załącznik nr 4 do WZUS

Zamawiający:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Brańsku  – jednostka organizacyjna Miasta Brańsk, 
ul. Rynek 25/2, 
17 - 120 Brańsk.  
Telefon: 85-655-10-07
E-mail: mops@bransk.podlaskie.pl
Adres strony internetowej:http://bip.mops.um.bransk.wrotapodlasia.pl/  

Wykonawca:

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Nr sprawy: 

Oświadczenie Wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na 

Tytuł zamówienia: Usługi społeczne w ramach projektu pn.: „MOPS Brańsk zmienia się na lepsze”.
oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust. 5 pkt. 1,2,4 i 8 ustawy Pzp.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie  art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: 

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: 
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)