Załącznik nr 6 do WZUS

Zamawiający:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Brańsku  – jednostka organizacyjna Miasta Brańsk, 
ul. Rynek 25/2, 
17 - 120 Brańsk.  
Telefon: 85-655-10-07
E-mail: mops@bransk.podlaskie.pl
Adres strony internetowej:http://bip.mops.um.bransk.wrotapodlasia.pl/  

Wykonawca:
………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Nr sprawy: 
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY PZP – GRUPA KAPITAŁOWA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na 

Tytuł zamówienia: Usługi społeczne w ramach projektu pn.: „MOPS Brańsk zmienia się na lepsze”.

oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/y,

 •	że nie należę /my do grupy kapitałowej
 •	że należę /my do grupy kapitałowej
z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.

Wykaz podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu 

Lp.	Nazwa i adres wykonawcy	
1		
2		
3		

Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielnie:
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Uwaga: Niniejszy dokument składają wszyscy Wykonawcy biorący udział w postępowaniu samodzielnie (bez odrębnego wezwania ze strony Zamawiającego) w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust.5.